流行病学

• 钝性胸外伤主要血管损伤发生率
  • 钝性机制致胸血管损伤超60%，因地域而异
  • 胸主动脉最常受损，其次为无名/锁骨下动脉和肺动脉
  • 儿童和成人平民创伤患者胸血管损伤发生率<1%，成人更常见
  • 美国和澳大利亚钝性损伤分别占胸血管损伤的62%和77%
• 钝性胸血管损伤常见机制
  • 高能转移机制，如机动车碰撞、高处坠落、行人被撞
  • 胸主动脉损伤常见于正面碰撞和T型碰撞
  • 常伴其他严重损伤，如创伤性脑损伤、腹内实质器官损伤和骨盆骨折
• 穿透性胸外伤胸血管损伤发生率
  • 穿透性机制占胸血管损伤的40%，死亡率高
  • 美国成人中，38%胸血管损伤由穿透伤引起，多为枪伤和刺伤
  • 主动脉、无名和锁骨下血管、肺血管等均可受损
  • 穿透性损伤常致血管撕裂或横断，伴其他胸腔内损伤

临床表现与诊断

• 疑似胸血管损伤患者的初始评估
  • 包括止血复苏和评估危及生命的损伤
  • 胸部X光可辅助识别胸腔内病变和提示胸主动脉损伤的影像征象
  • 上肢脉搏减弱或消失、锁骨上血肿提示锁骨下动脉损伤
• 影像学在胸部创伤中的作用
  • 扩展创伤超声重点评估可诊断气胸、血胸等
  • 胸部CT血管造影是评估胸血管损伤的标准方法
  • 不稳定患者应立即手术干预
• 胸部创伤何时放置胸管
  • 疑似或临床诊断的大量或张力性气胸、大量血胸需紧急置管
  • 紧急情况下，应根据临床诊断置管，避免延迟
• 胸管引流量对治疗的影响及急诊手术指征
  • 胸管引流量>1500 mL、>250 mL/h持续2小时或持续低血压需急诊开胸
  • 临床稳定性是干预的最佳指标

非手术治疗

• 哪些胸血管损伤患者适合药物治疗
  • 血管外科学会胸主动脉损伤I级和II级通常非手术治疗
  • 小的主动脉假性动脉瘤可保守治疗，但需密切随访
  • 合并创伤性脑损伤的患者可能需手术干预
  • 锁骨下和无名动脉损伤的低级别损伤管理策略相似
  • 穿透性胸主动脉损伤通常手术治疗
• 胸血管损伤的最佳药物治疗及开始时机
  • 静脉使用β阻滞剂（艾司洛尔）是胸主动脉损伤非手术治疗的首选
  • 应尽快开始，患者需在重症监护室监测
  • 锁骨下和无名动脉损伤非手术治疗需使用抗血小板药物
• 非手术治疗失败的定义
  • 新出现的心动过速或低血压、主动脉损伤进展
  • 锁骨下动脉损伤出现新的跛行、脉搏减弱或肢体缺血证据
• 非手术治疗期间何时复查影像
  • 非手术治疗的胸主动脉损伤应在72小时内、1个月和3个月复查
  • 出院后应定期复查CT血管造影或磁共振血管造影
  • 锁骨下和无名动脉损伤出院时应复查影像

外科治疗

外科治疗选择

胸主动脉腔内修复术（TEVAR）

• BTAI首选TEVAR，与开放手术相比，死亡率降低、截瘫风险低、住院时间短、中风率相似
• 分级IV的BTAI（破裂）需紧急干预，有合并伤患者可先试行NOM加β - 阻滞剂治疗，延迟TEVAR 48 - 72小时
• 血流动力学不稳定的PTAI患者应紧急行开放手术，血流动力学稳定的PTTAI患者可考虑TEVAR
• 血流动力学稳定的其他胸血管损伤（最常见锁骨下动脉）可考虑腔内修复
• 大多数穿透性胸血管损伤伴活动性出血和休克，需开放手术

开放手术

• 血流动力学不稳定患者及腔内治疗能力和专业技术不可用时适用
• 休克伴胸腔内出血患者通常行左前外侧开胸术，必要时可延伸至对侧胸部（蛤壳式开胸）
• 血流动力学稳定患者，手术入路取决于损伤位置

手术时机

• 分级IV损伤（主动脉破裂）应紧急修复
• 低分级BTAI且无重大合并伤患者可立即修复
• 有严重合并伤或持续复苏需求患者，48 - 72小时内延迟TEVAR安全且可降低死亡率

手术限制因素

• TEVAR可能受解剖因素限制，如升主动脉或主动脉弓损伤位置、着陆区直径和长度、主动脉钙化和迂曲、腔内血栓、入路血管质量
• TEVAR时LSA闭塞率可达54%，可能导致左上肢跛行和缺血，补救手术发病率高

术后管理

• 术后应入住重症监护病房，监测出血、神经变化和血管并发症
• 心率和血压目标正常化后可停用抗冲动治疗

不同血管损伤的治疗

锁骨下动脉损伤

• 腔内修复可用于PSA、动静脉瘘、闭塞、横断、穿孔或夹层，再干预率低
• 某些病变（如圆周撕裂> 50%、血管横断、完全闭塞）可能不适合腔内修复
• 不稳定的复杂损伤和失血性休克患者也可从腔内治疗中获益

无名动脉或近端颈动脉损伤

• 钝性和罕见的穿透性损伤可考虑腔内修复，但相关文献较少

升主动脉和主动脉弓损伤

• 钝性损伤通常需在完全体外循环下进行开放手术，但腔内技术在非创伤性病变中的应用是研究方向，未来可能用于创伤治疗

静脉损伤

• 静脉损伤治疗与相应动脉相似，首选静脉一期修复
• 广泛损伤时，多数静脉可结扎，双侧无名静脉结扎可能导致SVC综合征
• 肺静脉损伤罕见，手术修复通常需体外循环
• SVC和TIVC损伤首选一期修复，广泛损伤可能需用自体或牛心包补片血管成形术，TIVC后部损伤多数需静脉 - 静脉转流

手术效果

腔内治疗长期预后

• BTAI行TEVAR后并发症不常见，包括内漏和因LSA闭塞导致的左臂跛行
• 锁骨下动脉和无名动脉损伤的长期随访数据缺乏

术后随访方案

• BTAI行TEVAR后，建议在1个月、12个月及此后每年进行CTA或MRA检查，但随访频率存在争议
• 锁骨下动脉开放或腔内修复后无明确随访指南，可参考下肢动脉手术方案进行随访